Faire une demande

Merci de compléter le formulaire en ligne suivant afin que votre demande soit évaluée par l'équipe de coordination.

Si vous ne souhaitez pas remplir le formulaire en ligne, vous pouvez télécharger ci-dessous le formulaire de demande et l’envoyer par mail à cette adresse : canivet.c@chu-toulouse.fr.

Formulaire de demande [79.4 Ko]

Base de données souhaitée

BACAP

PACTOL

Personne en charge du projet

Nom et prénom du responsable du projet

Email du responsable du projet

Organisme de rattachement

Nom des collaborateurs

Contact pour l'envoi des échantillons

Projet scientifique

Titre du projet

Justification de la recherche Indiquer l’intérêt des données cliniques dans votre projet, présenter les résultats préliminaires  (fournir les publications s’il y a lieu)* Ces critères devront avoir été validés par un clinicien et/ou un méthodologiste référent.

Objectif primaire

Objectifs secondaires

Critère de jugement primaire

Critères de jugements secondaires

Critères d'inclusions

Critères d'exclusions

Méthode d'analyse *

Justification du nombre d'échantillons *Indiquer le calcul du nombre de sujets et justifier la quantité d’échantillons par sujet.

Données cliniques demandées *Indiquer quelles sont les données cliniques nécessaires pour le projet

Budget du projet Participation à l’indemnité forfaitaire de déplacement, aux frais d’extraction des données et aux frais de préparation et déstockage des échantillons demandés

Date de début de projet * Ces critères devront avoir été validés par un clinicien et/ou un méthodologiste référent.

Type de prélèvement

Sang total Donner le volume nécessaire par patient

Plasma Donner le volume nécessaire par patient

Sérum Donner le volume nécessaire par patient

Salive

ADN Donner le volume nécessaire par patient

ARN Donner le volume nécessaire par patient

Pièce chirurgicale

Lames Par patient

Copeaux de tumeur congelée Par patient

Lames de tissu adjacent en paraffine Par patient

Copeaux de tissu adjacent congelé Par patient

Échantillon d'EU-FNA Par patient

Lames blanches en paraffines Par patient

Personne en charge du projet

Conditions d'envoi souhaitées

Date d'envoi souhaitée

Je m'enage à :

respecter la législation en vigueur pour l’utilisation des échantillons biologiques humains dans le cadre de recherches scientifiques,
à utiliser le matériel biologique cédé exclusivement dans le cadre des recherches décrites dans la demande,
à ne pas réutiliser le matériel biologique cédé à des fins de recherche autres que celles décrites dans la demande sans l’accord préalable et écrit du conseil scientifique de BACAP,
à ne pas céder au profit d’un tiers les échantillons obtenus par la base dans un but autre que celui des poursuites des recherches telles qu’exposées dans ma demande,
à ne pas utiliser le matériel biologique cédé à des fins thérapeutiques ou à des fins d’expérimentation sur l’homme,
à ne pas utiliser les tissus obtenus ou leurs dérivés dans un but lucratif,
à signaler au conseil scientifique de BACAP l’arrêt du projet de recherche,
à faire référence à la contribution de BACAP et de l’INCa danstoute publication résultant de l’étude, et à l’occasion de toute invention ou dépôt de brevet.
à informer le coordonnateur du projet BACAP du devenir des échantillons

Personne en charge du projet

Nom et prénom du responsable du projet

Email du responsable du projet

Organisme de rattachement

Nom des collaborateurs

Contact pour l'envoi des échantillons

Projet scientifique

Titre du projet

Justification de la recherche Indiquer l’intérêt des données cliniques dans votre projet, présenter les résultats préliminaires  (fournir les publications s’il y a lieu)

Objectif primaire

Objectifs secondaires

Critère de jugement primaire

Critères de jugements secondaires

Critères d'inclusions

Critères d'exclusions

Méthode d'analyse *

Justification du nombre d'échantillons *Indiquer le calcul du nombre de sujets et justifier la quantité d’échantillons par sujet

Données cliniques demandées *Indiquer quelles sont les données cliniques nécessaires pour le projet

Budget du projet *Participation à l’indemnité forfaitaire de déplacement, aux frais d’extraction des données et aux frais de préparation et déstockage des échantillons demandés

Date de début de projet * Ces critères devront avoir été validés par un clinicien et/ou un méthodologiste référent.

Type de prélèvement

Sang total Donner le volume nécessaire par patient

Plasma Donner le volume nécessaire par patient

Sérum Donner le volume nécessaire par patient

Pièce chirurgicale :

Lames Par patient

Copeaux de tumeur congelée Par patient

Lames de tissu adjacent en paraffine Par patient

Copeaux de tissu adjacent congelé Par patient

Échatillon d'EU-FNA Par patient

Lames blanches en paraffines Par patient

Personne en charge du projet

Conditions d'envoi souhaitées

Date d'envoi souhaitée

Je m'engage à :

respecter la législation en vigueur pour l’utilisation des échantillons biologiques humains dans le cadre de recherches scientifiques,
à utiliser le matériel biologique cédé exclusivement dans le cadre des recherches décrites dans la demande,
à ne pas réutiliser le matériel biologique cédé à des fins de recherche autres que celles décrites dans la demande sans l’accord préalable et écrit de la coordination de PACTOL,
à ne pas céder au profit d’un tiers les échantillons obtenus par la base dans un but autre que celui des poursuites des recherches telles qu’exposées dans ma demande,
à ne pas utiliser le matériel biologique cédé à des fins thérapeutiques ou à des fins d’expérimentation sur l’homme,
à ne pas utiliser les tissus obtenus ou leurs dérivés dans un but lucratif,
à signaler à la coordination de PACTOL l’arrêt du projet de recherche,
à faire référence à la contribution de PACTOL dans toute publication résultant de l’étude, et à l’occasion de toute invention ou dépôt de brevet.
à informer la coordination du projet PACTOL du devenir des échantillons